Formulaire de demande de carte OPUS-STAC

Pour vous prévaloir des tarifs ÉquiMobilité, les clients admis au STAC doivent se procurer une carte OPUS-STAC.

Remplissez le formulaire ci-dessous pour faire votre demande de carte OPUS-STAC.

Veuillez prévoir un délai de 3 semaines pour le traitement de votre demande et la réception de votre nouvelle carte d’admission OPUS-STAC par la poste.

Information sur la personne admise au STAC

Prénomchamp obligatoire

Nomchamp obligatoire

Adresse

Adressechamp obligatoire

Villechamp obligatoire

Code postalchamp obligatoire

Numéro de client STACchamp obligatoire

Date de naissancechamp obligatoire

Joindre votre photochamp obligatoire

Votre photo doit :

Être récente d'au moins 1 an;
Être prise nu-tête (sans chapeau, casquette ou autre) et sans accessoire dans le visage (lunettes solaires, masque ou autre accessoire);
Encadrer votre visage à partir des épaules;
Être prise sur un fond pâle. Elle peut être en noir et blanc ou en couleur.

Aucun fichier choisi

Adresse pour l'envoi de la carte OPUS-STAC (si elle est différente de l’adresse postale de la personne admise)

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Utilisation des renseignements personnels

En cochant cette case, je consens que j’ai lu et que j'accepte les termes du document ci-dessus concernant l'utilisation de mes renseignements personnels.